De gemeenschappelijke bestuurlijke cultuur die de zorg voorheen kenmerkte, valt uiteen. Daarmee verdwijnen de bijbehorende gemeenschappelijke waarden, gedragsregels en het gemeenschappelijk handelingsrepertoire. Hoe nu verder? Daarover ging het in de achtste Stolte lezing die Aad de Roo uitsprak tijdens het symposium ter ere van zijn afscheid als hoogleraar Strategisch management van organisaties in de gezondheidszorg bij Tranzo. Kim Putters ging in op een andere trend waar volgens hem ook zorgorganisaties mee moeten dealen: de groei van het aantal mensen met weinig hulpbronnen.
‘Tot een jaar of tien geleden gingen de keuzes van zorgorganisaties allemaal dezelfde richting op,’ schetste De Roo. ‘Gelijke toegang en gelijke behandeling waren belangrijke waarden, net als bijvoorbeeld het bieden van de best denkbare zorg. Botsende belangen loste je met elkaar op, in sterke netwerken. En je handelen werd bepaald door gedeelde kennis, regels en inzichten.’
Kostenstrategieën en productiviteitsverhoging
Dat die sturing vanuit de gemeenschappelijke bestuurlijke cultuur afbrokkelt heeft drie oorzaken. ‘Allereerst de worsteling met het macrobudget. Zorgorganisaties ontwikkelden allerlei kostenstrategieën, zoals bezuinigingen en fusies. Maar de zorgkloof bleef en het leidde tot aantasting van kernwaarden. Instellingen konden bijvoorbeeld niet meer de best denkbare zorg bieden.’
Toen werd de bedrijfskunde ontdekt. ‘Wel een handelingsrepertoire wat helpt, omdat je niet meer denkt in termen van bezuinigen, maar in termen van productiviteitsverhoging. Dat heeft een geweldige efficiencyslag gegeven.’ Maar ook de bedrijfskunde schoot tekort. ‘Want die wetenschap is nog nauwelijks ontwikkeld voor professionele organisaties. Bovendien botsen bedrijfskundige principes met bestuurlijke waarden in de zorg. Bedrijfsmatig gezien kunnen concentratie van geboortezorg en marktsegmentatie heel verstandig zijn. Maar willen we dat barende vrouwen veertig kilometer onderweg zijn naar een ziekenhuis? Willen we Zeemanzorg naast Bijenkorfzorg?’
Microsolidariteit
Dus zijn zorgbestuurders, aldus De Roo, ‘allemaal maar zo’n beetje op hun eigen manier, voor hun eigen organisatie, gaan winkelen in de bedrijfskunde. Ook daardoor gaat de gemeenschappelijk gedragen sturing verloren.’ Een derde oorzaak is gelegen in de komst van nieuwe en andersoortige aanbieders, met hun eigen waarden en bedrijfsmodellen. ‘Zoals de NeVeP, ZBC’s en aanbieders die zich puur op de private zorgmarkt richten.’
Er zijn ook nieuwe aanbieders die hun zorginkomsten heel creatief weten aan te vullen, zoals de hospices, de Thomashuizen en De Herbergier. ‘Zij zeggen: wat die zorgverzekeraars bieden is voor ons niet genoeg om zorg van waarde te realiseren. Hospices bijvoorbeeld halen geld uit de lokale samenleving. De Thomashuizen vullen Wlz-geld aan met Wajong-geld en subsidieregelingen. Op instellingsniveau zorgen ze er daarmee voor dat wie onvoldoende heeft toch geholpen kan worden. Hoe nu verder? Wel, mijn hoop is dat deze vorm van microsolidariteit door de gevestigde aanbieders wordt overgenomen. Dan zal de tweedeling in de zorg op zijn retour raken.’
Scheidslijnen
Kim Putters, hoogleraar bij het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) en directeur van het Sociaal en Cultureel Planbureau, liet de aanwezigen aan de hand van SCP-onderzoek zien dat er belangrijke sociologische scheidslijnen bestaan tussen groepen mensen. ‘Die scheidslijnen zijn voor zorgorganisaties van belang, want ze verdwijnen niet in de spreekkamer, het verpleeghuis en aan het WMO-loket.’
Het gaat om scheidslijnen tussen groepen met meer of minder hulpbronnen om mee te kunnen doen in de samenleving. Economische hulpbronnen, zoals inkomen. Persoonlijke hulpbronnen, zoals fysieke en mentale gezondheid. Culturele hulpbronnen, zoals taalvaardigheid, digitale vaardigheden en vaardigheden om je weg kunnen vinden op de arbeidsmarkt. En sociale hulpbronnen, netwerken om op terug te vallen als je dat nodig hebt of om in te zetten als je een stap extra wilt zetten.
Meer en minder
Het SCP hanteerde deze hulpbronnen als meetlat bij het in beeld brengen van de populatie Nederlanders en kwam zo tot een indeling in zes groepen. Met een bovenlaag, ‘die heel veel heeft van alles’ en een groep jonge kansrijken. Verder een werkende middengroep en een groep comfortabel gepensioneerden. Ten slotte een groep onzekere werkenden en een groep achterblijvers, de twee laatste bij elkaar bijna 30 procent van het totaal, en groeiend. Vaak laag tot middelbaar opgeleid, met onvoldoende toegang tot hulpbronnen.
Tussen met name deze laatste twee en de eerste vier groepen loopt niet alleen de scheidslijn van onvoldoende versus voldoende hulpbronnen, maar ook van een lagere versus hogere levensverwachting (zeven jaar verschil). Idem voor kwaliteit van leven, opleiding, positie op de arbeidsmarkt. Ook de etnische achtergrond maakt verschil. En het gevoel minder of meer zeggenschap te hebben. Putters: ‘Deze mensen keren zich af, vertrouwen politiek en instituties steeds minder. Maar ze zijn wel je patiënten. Als zorgorganisatie zal je met die maatschappelijke trends en die scheidslijnen om moeten gaan. Daar positie in moeten kiezen. En gelukkig gebeurt dat ook steeds meer.’
Nieuwe ijkpunten
Mede op basis van deze bevindingen stelde Putters dat we het denken over organiseren op een aantal punten moeten herijken. Onder meer waar het gaat om de positionering van de zorgorganisatie op het gebied van kwaliteit van zorg versus kwaliteit van leven. ‘Dat bepaalt onder meer welke allianties je sluit. Of je bijvoorbeeld veel met vrijwilligers werkt of veel aan de patiënt overlaat, zoals bij het concept positieve gezondheid.’
Inclusie van de groepen met beperkte hulpbronnen en dus de kleinste netwerken is een ander ijkpunt. ‘Dat kan je niet alleen aan de politiek overlaten. Maak in je adherentiegebied een goede analyse van die groepen en bedenk hoe je hen ook in de zorg binnenboord kunt houden en meer zeggenschap en invloed kunt geven – nog een ijkpunt. Denk daarbij niet alleen aan het bestuurlijk niveau maar vooral ook aan zeggenschap in het zorgproces. Daar zou je als organisatie een visie op moeten hebben.’