De afgelopen decennia hebben er belangwekkende ontwikkelingen plaatsgevonden in het kwaliteitsdenken rond curatieve zorg. Twynstra Gudde onderwierp de ontwikkelingen op verzoek van Zorginstituut Nederland aan een nadere beschouwing in relatie tot de vraag welke invloed ze hadden en hebben op de toegankelijkheid van zorg. Het Zorginstituut organiseerde vervolgens rond diezelfde vraag een dialoogbijeenkomst met het veld. ‘Want vraag en aanbod lopen steeds verder uit elkaar. Hoe daarmee om te gaan?’
Eind vorige eeuw kwam het kwaliteitsdenken goed op gang met uiteenlopende initiatieven, schetst Twynstra Gudde in het rapport Invloed van kwaliteitsstandaarden op de toegankelijkheid van medisch-specialistische zorg. Door de jaren heen zijn kwaliteitseisen in de curatieve zorg steeds verder aangescherpt. Volumenormen werden een belangrijk onderdeel van de kwaliteitsstandaarden. Gevolg was dat met name hoog-complexe laagvolumezorg werd geconcentreerd: complexe ingrepen en behandelingen die minder vaak voorkomen mochten alleen in die ziekenhuizen plaatsvinden die daar voldoende ervaring mee hadden en die voldoende patiënten konden behandelen. Zodat de betreffende specialisten hun kennis en hun skills konden onderhouden en nieuwe behandelmogelijkheden verantwoord konden toepassen.
Dat was goed voor het niveau en de uitkomsten van de zorg. Denk bijvoorbeeld aan de verbeteringen op het gebied van chirurgische en oncologische zorg, spoedzorg en intensive care. Maar dat succes had ook een andere kant. Het ziekenhuislandschap veranderde. Concentratie leidde tot fusies. Sommige kleine ziekenhuizen beperkten zich tot basiszorg of sloten helemaal. Voor patiënten, met name in de regio, betekende dit dat niet meer alle zorg dichtbij beschikbaar was, of alleen doordeweeks beschikbaar was. Er ontstonden regelmatig felle, emotionele discussies bij burgers en politiek wanneer herschikking van ziekenhuiszorg of een faillissement aan de orde was. Denk aan de ontwikkelingen rond en het latere faillissement van de ziekenhuizen van de MC Groep en aan het debat rond de herschikking van ziekenhuiszorg binnen de Treant Zorggroep.
Opnieuw afwegen
Algemeen werd erkend dat concentratie grenzen kent. De fusiegolf kwam tot stilstand. Het accent verschoof – ook in politiek Den Haag – van concurrentie naar samenwerking. Geleidelijk aan groeide het besef dat het om een combinatie van kwaliteit en bereikbaarheid gaat: soms is het beter om (complexe zorg) te concentreren om kwaliteitsredenen, soms weegt het belang van bereikbare (basis)zorg zwaarder. Dat leidde tot termen als ‘concentratie en spreiding’ en principes als ‘de juiste zorg op de juiste plek’. Als bijvoorbeeld de nadruk ligt op een aspect als snelle beschikbaarheid, zoals bij CVA-zorg, wordt spreiding weer belangrijker dan concentratie. Want dan is “dichtbij is beter” een belangrijker kwaliteitsindicator dan “meer (lees: volume) is beter”.
Bovendien verbreedde het kwaliteitsdenken in de curatieve zorg zich verder. Waar het eerst vooral ging om volumenormen, gekoppeld aan het handelen van de medisch specialist, werden nu ook zaken als de aanwezigheid van en samenwerking met het hele team van professionals belangrijk, evenals de noodzakelijke infrastructuur. Wat verder de notie ‘kwaliteit’ een bredere betekenis gaf, met consequenties voor de plaats van de zorgverlening, is het onderscheid tussen case complexity en care complexity. Veel volumenormen gaan over care complexity, de complexiteit van de interventie. Bij veel patiënten speelt case complexity echter een steeds grotere rol. Denk aan ouderen met multimorbiditeit. Dat is een patiëntengroep die vaak gebaat is bij zorg dichtbij. En dat vraagt dus om spreiding van zorgvoorzieningen.
Framing
Al met al kunnen we stellen dat het begrip kwaliteit dynamisch is. En niet waardenvrij. Want het hangt er maar van af wie het begrip hanteert: de burger, de politicus, de verzekeraar of de zorgaanbieder. Ieder vult het op zijn eigen manier in, gekleurd door zijn eigen belang. Twynstra Gudde spreekt openlijk van framing. Dat kan zelfs binnen één en dezelfde persoon: de burger kan kwaliteit van zorg als patiënt anders benaderen dan als verzekerde (uitgangspunt maximale zorg versus uitgangspunt betaalbaarheid ofwel minimale premie). Dat maakt de vraag hoe om te gaan met de spanning tussen landelijke kwaliteitseisen en toegankelijkheid in de regio niet eenvoudiger te beantwoorden.
Want die spanning is er nog steeds. Ondanks dat er de laatste jaren gezocht is naar een evenwicht tussen concentratie en spreiding van medisch-specialistische zorg. Sjaak Wijma, bestuursvoorzitter van Zorginstituut Nederland: ‘We zien vraag en aanbod steeds verder uit elkaar lopen.’ Jan Kremer, voorzitter van de Kwaliteitsraad van het Zorginstituut: ‘Het is een taai vraagstuk waar geen pasklare oplossingen voor bestaan.’ Kremer wees net als Twynstra Gudde op de veelkantigheid van het begrip kwaliteit. ‘Het staat nooit los van de context en van de regionale situatie. En het heeft een moreel aspect.’
One size fits no one
Hoe kan die spanning zich voordoen in de zorgpraktijk? Enkele leden van de Kwaliteitsraad presenteerden een paar herkenbare casussen: Van de man die de meest optimale behandeling krijgt in een gespecialiseerd maar relatief veraf gelegen ziekenhuis. Medisch gezien de beste oplossing, sociaal gezien niet, omdat het ten koste gaat van de kwaliteit van leven van hem en zijn echtgenote. Of neem de casus van de vrouw die in het weekend een heupfractuur oploopt maar geconfronteerd wordt met een gesloten SEH. Ze wil niet naar een supra-regionaal ziekenhuis en kan pas na anderhalve dag geopereerd worden. Medisch gezien niet ideaal.
De zorg is onvoldoende ingericht op de individuele wensen van de patiënt en dat heeft invloed op de kwaliteit. Dat bleek ook tijdens de discussie. ‘We gaan uit van gemiddelde oplossingen. Maar one size fits no one.’ De patiënt staat nog steeds niet centraal, ook al roepen we dat wel met z’n allen. De meest sterke reacties volgden op de stelling “De patiënt heeft het recht te kiezen voor suboptimale zorg”. ‘Een onzinstelling!’ riep panellid Stephanie Klein Nagelvoort-Schuit van het Erasmus MC. ‘De patiënt kiest die zorg die in zijn ogen optimaal is. En ja, dat is dan volgens onze kwaliteitsregels misschien wel eens suboptimaal. Dat kan gebeuren.’
Netwerkzorg
Vraag is natuurlijk waar de grens ligt. Hoe ver ga je bij de vrouw die geïndiceerd is voor een klinische bevalling vanwege een eerdere bevalling met complicaties, maar die per se thuis wil bevallen? Laat je dan de kwaliteitsstandaard gelden, of ga je mee in de wens van de vrouw? ‘Denk even aan het kind, dat heeft ook rechten.’ ‘Dat gaat dus echt niet gebeuren. Geen verloskundige die dat risico neemt.’
En zo is het ook bij wensen van patiënten zoeken naar balans. Niet voor niets gaf twee derde van de aanwezigen aan landelijke kwaliteitseisen nuttig te vinden. Maar ze zijn nu wel tamelijk directief, was de algemene opvatting. Ze moeten helpend zijn en ruimte laten om waar dat kan de specifieke situatie van de patiënt en de specifieke situatie in de regio mee te wegen. En om dat organisatorisch mogelijk te maken zullen netwerkzorg en andere creatieve samenwerkingsvormen, ook met de eerstelijn, steeds belangrijker worden, om niet te zeggen: noodzakelijk.