De druk op kortdurende eerstelijns zorgvoorzieningen voor thuiswonende ouderen neemt toe. Tijdens de studiedag Tijdelijke opname Thuiswonende ouderen van het Leids Congresbureau legden zorgverleners, onderzoekers en beleidsmakers het probleem op de snijtafel en werden visies en aanpakken gedeeld. Met name het Eerstelijns Verblijf piept en kraakt en vraagt om aanpassing aan de werkelijkheid van vandaag.
Ongetwijfeld kennen we allemaal de voorbeelden van huisartsen die urenlang moeten bellen omdat er nergens een tijdelijk bed vrij is voor een oudere voor wie thuis verblijven even niet meer verantwoord is. Leuren met patiënten, noemen ze het zelf vaak. Het overheidsbeleid van de laatste jaren is erop gericht mensen langer thuis te laten wonen. Voor steeds meer ouderen blijkt dat echter problematisch, met alle crisissituaties en doorstroomproblemen van dien.
Ontwikkelingen
In de basis zijn er drie reguliere zorgvormen met bijbehorende prestatiebekostiging voor kortdurende zorg voor kwetsbare ouderen: de Geriatrische Revalidatiezorg (GRZ), het Eerstelijns Verblijf (ELV) en de Geneeskundige Zorg aan Specifieke Patiëntgroepen (GZSP). Dagvoorzitter Wilco Achterberg, specialist ouderengeneeskunde bij Topaz en hoogleraar Ouderengeneeskunde bij het LUMC, toonde wat feiten en cijfers.
Van de GRZ maken jaarlijks ruim 50.000 cliënten gebruik, bijvoorbeeld na een CVA of heupfractuur. De laatste jaren daalde dit aantal zelfs iets. 80 procent keert terug naar huis. Achterberg noemde het ‘een groot succesnummer’.
De GZSP is bedoeld voor kwetsbare mensen met complexe, meervoudige problemen die om een multidisciplinaire behandeling vragen, op somatisch, psychisch en/of gedragsmatig gebied. De zorg wordt door de tijd heen geboden, zowel ambulant als thuis. Bijvoorbeeld aan verstandelijk gehandicapten, mensen met niet aangeboren hersenletsel of mensen met degeneratieve progressieve neurologische aandoeningen. Het aantal GZSP-cliënten steeg van 23.000 in 2015 tot 31.000 in 2018 (inclusief cliënten gehandicaptenzorg).
Het ELV is belangrijk in preventief opzicht, om een acute zorgvraag te voorkomen of tijdig te stabiliseren in de eerste lijn, maar ook voor een snelle uitstroom vanaf de SEH of na een ziekenhuisopname als het thuis nog even niet gaat. Hier stegen de aantallen cliënten het hardst: van 21.000 in 2015 tot 33.500 in 2018. De zorgvragen waren voor het merendeel hoog complex.
Experimenteren kan
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben de mogelijkheid om samen maatwerkafspraken te maken voor kortdurende zorg, vertelde Hans Hendriks, senior beleidsmedewerker bij de NZa. De NZa heeft daarvoor een aantal experimenteerregels opgesteld. ‘Door via een experiment te werken kunnen aanbieders en verzekeraars een beroep doen op deze alternatieve vormen van bekostiging. Experimenteren kan binnen een van de drie bovengenoemde zorgsoorten, maar ook met combinaties van de verschillende zorgsoorten.’ Voor meer informatie: zie de informatiekaart van de NZa:
https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_275204_22/1/.
Over de inzet van de zorgverzekeraars was de zaal niet zo enthousiast. Een bestuurder: ‘Wij kregen te horen dat we met onze acute-zorgafdeling te veel kosten hadden gemaakt omdat we te veel mensen hadden geholpen. Tja, dat stimuleert niet om zoiets ook elders neer te zetten.’ Een huisarts: ‘Onze zorgverzekeraar vindt het aantal ELV-bedden te klein en wil niet financieren.’ Ze duwen vaker op de rem dan op het gaspedaal, was de teneur. Bianca Buurman, hoogleraar Acute Ouderenzorg in het Amsterdam UMC, adviseerde: ‘In Amsterdam trekken zorgaanbieders nu gezamenlijk op. Dat zou ik iedereen willen aanraden. Dan wordt een verzekeraar ook niet geconfronteerd met tien verschillende initiatieven voor tien piepkleine experimentjes. Met elkaar maak je volume en als groep sta je veel sterker.’
Twee grote vuilniszakken
Judith Van den Besselaar doet in het kader van haar promotie binnen het Amsterdam UMC (locatie VUmc) onderzoek naar de Eerstelijns Verblijven. De afgelopen paar jaar voerde ze onder meer een kwalitatief onderzoek uit onder ELV-medewerkers van acht verpleeghuizen en drie ziekenhuizen in Amsterdam. Op basis van semi-gestructureerde groepsinterviews beschreef ze de ervaringen van medewerkers met de implementatie van het ELV, de patiëntengroep, de zorginzet en de transmurale doorstroom. Daarnaast deed ze een landelijk vragenlijstonderzoek, waarin respondenten die werkzaam waren in de praktijk van het ELV gevraagd werd welke populatie zij geschikt achten voor het ELV en welke verbeteringen ze zouden willen suggereren.
Net als uit de landelijke cijfers kwam ook uit de interviews naar voren dat de casuïstiek op de betreffende ELV’s overwegend hoog complex was en dat veel zorgvragen meervoudig waren. ‘Patiënten werden meestal aangemeld met een somatisch probleem, maar vervolgens bleek er bijna altijd meer aan de hand. Een specialist ouderengeneeskunde omschreef het als volgt: “Mensen komen niet zelden met twee grote vuilniszakken met problemen en die moet je gaan sorteren.” ’ De reactie van de deelnemers in de zaal was duidelijk: ‘Zeer herkenbaar.’ De patiëntenpopulatie sluit dus niet altijd aan bij de mogelijkheden van het ELV. Het doel ‘terugkeer naar huis’ was maar voor iets meer dan de helft van de gevallen reëel. Veelzeggend is ook dat maar vier respondenten van de vragenlijst vonden dat het ELV geschikt was voor meervoudige problematiek. Zij achtten het ELV overwegend een geschikte voorziening voor somatiek en herstel.
Her-evaluatie
Van den Besselaar pleit dan ook voor ‘her-evaluatie van doel en positie van het ELV’ en vroeg aandacht voor ambulante zorginzet. Verder is scholing nodig om deze doelgroep adequaat te kunnen behandelen en begeleiden. ‘Het ELV is indertijd geïmplementeerd in bestaande structuren. Richtlijnen waren er niet. Dezelfde medewerkers die voorheen in bijvoorbeeld woonzorgcentra werkzaam waren, bleken te maken te krijgen met een patiëntengroep met zware en complexe zorgvragen. Dat vraagt om de nodige competenties en deskundigheid.’
Gezien het voorgaande is het niet verbazingwekkend dat ook het tarief niet meer aansluit bij wat de zorg voor deze doelgroep en de organisatie daarvan vraagt. ‘Op dat punt is dus eveneens een aanpassing nodig.’ En we moeten de eigenstandige functie van het ELV in het oog blijven houden: het ELV is geen opvang voor problemen elders in zorg of welzijn. ‘Het is geen oplossing voor wachtlijsten in de Wlz. Ook niet voor een tekort aan geschikte ouderenhuisvesting. En ook niet voor het ontlasten van mantelzorgers.’
Schakelafdelingen Lelystad
Niet alleen de complexiteit van de zorgvragen en de beperkte vergoeding maken het lastig voor een instelling om een eerstelijns voorziening effectief te laten werken en rendabel te krijgen. Ook het onplanbare karkater van de zorg speelt een rol. Hoe probeer je als organisatie al die knelpunten zo goed mogelijk het hoofd te bieden? Woonzorg Flevoland besloot om in Lelystad naast een ELV afdeling twee schakelafdelingen op te zetten, één met tien en één met vier bedden.
Suzanne Timmermans, specialist ouderengeneeskunde, was betrokken bij de opzet van deze afdelingen. ‘De schakelafdelingen zijn bedoeld voor tijdelijke opname van patiënten met een Wlz-indicatie of patiënten van wie verwacht wordt dat die binnen twee weken een Wlz-indicatie zullen krijgen. De andere patiënten gaan naar de ELV-afdeling. Triage bij de ELV-patiënten (hoog of laag complex of palliatief) gebeurt op de eerste werkdag na opname.’ Zo wordt het opnameproces niet vertraagd en is er meer tijd om zorgvuldig te indiceren.
Eigengereid
Daarnaast is WZF zo eigengereid geweest om ook bij hoog complexe ELV-patiënten het hoofdbehandelaarschap van de specialist ouderengeneeskunde los te laten. Leidend is de vraag of de verwachting is dat de patiënt terugkeert naar huis. Is het antwoord “Ja”, dan blijft de huisarts hoofdbehandelaar. ‘Zo is de continuïteit in de behandelrelatie met de huisarts gewaarborgd en is er geen onnodige overdracht bij opname en ontslag. De specialist ouderengeneeskunde kan ingeschakeld worden op consultbasis. Dat geldt ook voor het mdo.’
Het loslaten van het hoofdbehandelaarschap van de specialist ouderengeneeskunde is ook financieel efficiënter. De kosten van de huisarts worden vergoed door de zorgverzekeraar. Verder wordt er bij Wlz-cliënten al veel werk gedaan dat achterwege kan blijven als zij doorstromen naar een verblijfsafdeling van WZF, zoals diagnostiek en het opstellen van behandel- en benaderingsplannen. Desalniettemin blijft het passen en meten om de afdelingen kostendekkend te krijgen, omdat bij lege schakelbedden de overheadkosten wel doorgaan en de consulten van de specialist ouderengeneeskunde uit het krappe ELV-budget bekostigd moeten worden. Al met al echter zijn zowel huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde als managers tevreden over de toegenomen mogelijkheden door de opening van de schakelafdelingen.
Wegens grote belangstelling biedt het Leids Congresbureau deze studiedag opnieuw aan op 23 september. Zie: www.leidscongresbureau.nl