De onzekerheden voor zorgorganisaties zijn fors toegenomen de laatste jaren. Dat heeft onder meer te maken met strengere Europese wet- en regelgeving voor banken en verzekeraars. Daardoor schuiven die de financiële risico’s door naar zorgorganisaties. Dat zei Richard Janssen in zijn oratie Het onzekere voor het zekere. Tweebenig besturen in de zorg. ‘Is dat de risicoverdeling die we willen in de zorg?’
Zorgorganisaties worden steeds meer behandeld als andere organisaties in een marktomgeving, aldus Janssen. ‘Dat maakt het besturen ervan spannend en complex. Enerzijds moet de uitvoering (“het huis”) op orde zijn, anderzijds moeten bestuurders in kunnen spelen op externe veranderingen in de sector en in de samenleving.’ Tweebenig besturen noemt hij dat. Naar analogie van tweebenig voetballen. Dat vergt behendigheid. En dat is nodig, want de tijden en omstandigheden zijn onzeker geworden voor zorgbestuurders.
Niet alleen de liberalisering van de zorgmarkt, maar ook stelselwijzigingen zoals de ontmanteling van de AWBZ, de invoering en uitbreiding van de WMO en de wijzigingen in de Jeugdwet hebben die onzekerheid én de bedrijfsmatige risico’s voor zorgorganisaties substantieel vergroot. Integrale tarieven, meerdere opdrachtgevers, concurrentie in de “eigen” regio, ook van nieuwe toetreders die zich met minder (overhead)kosten op specifieke doelgroepen met weinig complexe aandoeningen richten – het zijn kenmerken van een markt en zorgaanbieders moesten er, net als andere bedrijven, het afgelopen decennium mee leren omgaan. Het speelveld en de spelregels zijn definitief veranderd.
Schaduwbanken
Er zijn echter meer belangrijke ontwikkelingen die ertoe hebben geleid dat zorgorganisaties grotere risico’s lopen, en die zijn wat onderbelicht gebleven. ‘Het gaat om de Europese financiële regelgeving voor banken en verzekeraars die naar aanleiding van de financiële crisis is ingevoerd: Basel III voor de banken en Solvency II voor de (zorg)verzekeraars. Doel van die regelgeving is de kans op een nieuwe financiële crisis te verkleinen.’
Banken en verzekeraars passen hun dienstverlening aan die regelgeving aan. Voor banken houdt dat bijvoorbeeld in dat ze een stuk strenger geworden zijn in hun voorwaarden voor het verschaffen van werkkapitaal en hypothecaire leningen. En de kosten voor hun zakelijke klanten zijn fors toegenomen. Daarmee schuiven banken de risico’s feitelijk door naar de zorgorganisaties. Volgens Janssen kunnen we zorgorganisaties rustig toevoegen aan het rijtje “schaduwbanken” (pensioenfondsen, verzekeraars, private partijen et cetera) die het onderliggende risico in de economie dragen. Dat heeft flinke financiële consequenties: zo’n 20 procent van de zorgorganisaties staat onder bijzonder beheer bij de huisbank.
Onbedoeld effect
Janssen haalt twee andere onderzoekers aan die stellen dat banken in een onwenselijke machtspositie zijn gebracht, mede omdat het zorgorganisaties wettelijk verboden is risicodragend kapitaal aan te trekken. En er is al weinig keus aan reguliere financiers: er zijn vier grote banken die actief zijn in de zorg in Nederland en dat is het. ‘De facto lijkt de ruimte voor het besturen van een zorgorganisatie eerder af dan toe te nemen. Dat voelt als een onbedoeld en onverwacht effect van het beleid dat ten grondslag ligt aan het nieuwe stelsel, namelijk gereguleerde concurrentie.’
De zorgverzekeraars zullen als gevolg van Solvency II hun verzekerde risico’s in het contract “verpakken”. Dat kan allerlei vormen aannemen, zoals het afspreken van een maximaal budget waarbinnen alle gevraagde zorg geleverd moet worden, of het contract aanbieden in de vorm van een aanneemsom. ‘De marktverhoudingen in termen van machtsbalans tussen banken en verzekeraars enerzijds en zorginstellingen anderzijds zijn van dien aard dat de zorginstellingen aan het kortste eind trekken. Is dat de risicoverdeling die we willen in de zorg?’
De komende tijd zullen Janssen en zijn collega-onderzoekers meer specifiek onderzoek doen naar de impact van deze situatie op sturing, bedrijfsvoering en geleverde zorg. ‘Hoe dan ook zullen de “tweebenige” bestuurders het meest kansrijk zijn, de bestuurders die én sterk zijn in bedrijfsvoering en contractonderhandelingen én het aanpassingsvermogen hebben om op een creatieve manier met alle externe risico’s en invloeden om te gaan.’
Richard Janssen bekleedt de leerstoel Bestuur en Management van instellingen in de Gezondheidszorg. De leerstoel is een gezamenlijk initiatief van de NVZD – Vereniging van bestuurders in de zorg, Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM, Erasmus Universiteit) en het Erasmus Centrum Zorgbestuur.