Medisch ongewenste gebeurtenissen en openheid – het blijft een lastige combinatie. Maar de afgelopen jaren zijn er belangrijke stappen gezet om openheid over (bijna) incidenten en calamiteiten een plek te geven in beleid en praktijk van de zorg. Het symposium Just culture ging in op wat er nodig is om openheid te bevorderen en patiënt en zorgverlener rechtvaardig te behandelen.
Natuurlijk hebben wet- en regelgeving zoals de Wkkgz en beleidsregels van de IGJ alle ontwikkelingen rond openheid bespoedigd. Maar ook instellingen zelf onderkennen het belang van openheid jegens patiënten en naasten die te maken krijgen met een ongewenste gebeurtenis.
Zij zijn zich ervan bewust dat zorgverleners sneller open durven te zijn over wat er mis is gegaan als er in hun organisatie een veilige (meld)cultuur heerst waarin niet meteen met de vinger gewezen wordt. Als die zorgverleners erop kunnen vertrouwen rechtvaardig te worden behandeld, ook wanneer ze (mede) verantwoordelijk zijn voor wat er gebeurd is.
Zo’n veilige cultuur kennen we onder de naam just culture. Veel instellingen werken daar inmiddels aan. Een rechtvaardige behandeling houdt, voor alle duidelijkheid, ook in dat zorgverleners weten waar de grenzen liggen tussen acceptabel en onacceptabel gedrag. Opzet en grove nalatigheid zijn onaanvaardbaar. Blame free melden verschaft een zorgverlener dus geen immuniteit.
Ruimte om te leren
In het leernetwerk OPEN in de zorg, waarin momenteel 28 ziekenhuizen samenwerken met wetenschappers van de Vrije Universiteit, UVA, Amsterdam UMC (locatie AMC) en NIVEL, krijgt de just culture de nodige aandacht. OPEN is naast een leernetwerk ook een ondersteunend onderzoeksprogramma. Er worden inzichten opgedaan en gedeeld over hoe ziekenhuizen open en eerlijk kunnen reageren wanneer er iets misgaat bij de behandeling van een patiënt. OPEN in de zorg wordt gefinancierd door Fonds Slachtofferhulp.
Hoogleraar Gezondheidsrecht Johan Legemaate, een van de onderzoekers binnen OPEN, over wat een just culture in gang kan zetten binnen instellingen. ‘Melden van incidenten binnen een just culture betekent dat er ruimte ontstaat om te leren van wat er gebeurd is, doordat niet het wat maar het hoe onder de loep genomen wordt, inclusief de context van de situatie. De melder hoeft immers niet bang te zijn voor naming and shaming. Ook niet voor juridische procedures van de werkgever of de inspectie.’ Vergelijk de regelgeving rond het Veilig Incident Melden (VIM) zoals we dat in de Nederlandse ziekenhuizen kennen.
Tegengeluiden
Er zijn echter tegengeluiden. Bij een incident is een melder beschermd, bij een calamiteit niet. Legemaate: ‘Sommige zorgverleners zeggen dan ook dat de just culture niet ver genoeg gaat. De inspectie kan immers besluiten een calamiteit bij de tuchtrechter te melden. Dat stimuleert het melden niet en het draagt niet bij aan openheid en transparantie, is de gedachte. Bovendien is het leereffect van een tuchtuitspraak beperkt.’ Hij is het hier niet geheel mee eens. ‘Calamiteitenonderzoek dient ook een publiek belang en verschilt daarmee van een melding die het ziekenhuis intern onderzoekt.’
Een tweede tegengeluid komt uit de hoek van patiëntenorganisaties en de advocatuur en is tegengesteld aan het eerste: de just culture zou juist te ver gaan, omdat het veilig melden de rechtspositie van de patiënt zou ondermijnen. ‘Dat komt onder meer door het eerder genoemde begrip blame free reporting dat ten onrechte de suggestie van immuniteit in zich draagt. Misschien is het niet zo’n handig begrip. Opgemerkt zij verder dat veilig melden niets afdoet aan het klachtrecht van de patiënt. Er kan ook alleen maar maatschappelijk draagvlak ontstaan voor veilig melden als de rechtspositie van de patiënt goed geregeld is.’
‘In een just culture gaat het, kortom, om de balans tussen aandacht voor zorgverlener én patiënt. Naast een just culture voor zorgverleners is er een just culture nodig gericht op het belang van de individuele patiënt en op het herwinnen en behouden van het publieke vertrouwen in de manier waarop de zorgsector omgaat met dingen die misgaan. Het één kan niet zonder het ander.’
Angstcultuur
Een van de deelnemende ziekenhuizen aan OPEN is het Diakonessenhuis in Utrecht. Het Diakonessenhuis werkt op meerdere fronten aan een OPEN beleid. Zo zijn er tweewekelijks multidisciplinaire calamiteitenbijeenkomsten, waarin iedere calamiteit van voor tot achter wordt besproken. Bestuursvoorzitter John Taks: ‘Die bijeenkomsten worden druk bezocht, niet alleen door de direct betrokken zorgverleners.’ Er zijn een aantal spelregels: ‘Deelnemers zijn open en respectvol naar elkaar, het is voor iedereen een veilige omgeving, het doel is: van elkaar leren en verbeterpunten benoemen.’
Verder is er, uiteraard, een opvangteam voor de zorgverlener(s) bij ongewenste gebeurtenissen en wordt er gedurende het hele traject contact onderhouden met de patiënt of de nabestaanden. Bij zorgverleners constateert Taks nog steeds een ‘diepgewortelde angstcultuur’ als het gaat om het praten over incidenten en calamiteiten. ‘Ze willen wel praten, maar zijn altijd weer bang dat de schuldvraag gesteld wordt.’ Ook in de zaaldiscussies kwamen deze ervaringen terug. ‘Artsen vragen zich af wat ze exact in het dossier kunnen schrijven en hoe,’ gaf een klachtenfunctionaris aan. OPEN onderzoeker en dagvoorzitter Roland Friele (NIVEL): ‘Dat er nog zoveel angst is, is wel iets om te adresseren.’
‘Wat doet die zaak hier?’
OPEN in de zorg is gestart in 2015. De derde fase gaat nu van start. Tijdens de bijeenkomst werden de resultaten van OPEN 1 en 2 gepresenteerd. Een van de aanbevelingen daarin is om de afhandeling van klachten en claims te dejuridiseren. Veel patiënten dienen bijvoorbeeld een claim in, maar willen eigenlijk erkenning, of informatie, of excuses. Of ze weten niet hoe ze op een andere manier hun klacht of hun zorgen bij het ziekenhuis of de arts onder de aandacht kunnen krijgen. Of ze dienen een klacht in maar willen gewoon een gesprek.
Wat er dan gebeurt, is dat de patiënt “in de verkeerde procedure” terechtkomt, vervolgens een soms eindeloos traject doorloopt, en aan het eind ook nog eens teleurgesteld wordt omdat hij niet krijgt wat hij beoogde. De zaken die langskomen in het medisch tuchtrecht illustreren dat. ‘Twee derde van de tuchtklachten wordt ongegrond verklaard,’ wist een deelnemer in de zaal. Legemaate vulde aan: ‘Ik ben lid van het Centraal Tuchtcollege, en wij denken regelmatig: wat doet die zaak hier?’
OPEN wil het starten van terechte juridische procedures beslist niet ontmoedigen, integendeel. Waar het om gaat is dat onnodige juridisering voorkomen kan worden wanneer de behoeften van de patiënt meteen aan het begin van het traject helder gemaakt worden. En dat gebeurt nog veel te weinig. Het leernetwerk pleit daarom voor een laagdrempelige toegang tot de klachtenfunctie met één aanspreekpunt, en voor samenwerking tussen alle professionals die bij de afhandeling van klachten, claims en ongewenste medische gebeurtenissen zijn betrokken: klachtenfunctionarissen, patiëntencontactpersonen, juristen, calamiteitenonderzoekers, et cetera.
Dit symposium werd georganiseerd door OPEN in de zorg en Fonds Slachtofferhulp.
www.openindezorg.nl/
www.fondsslachtofferhulp.nl