Ziekenhuizen moeten in het uiterste geval failliet kunnen gaan als ze hun bedrijfsvoering consequent niet op orde hebben. Maar ze moeten ook de instrumenten hebben om financieel weerbaar te kunnen zijn. Het verbod op winstuitkering in de zorg moet daarom opgeheven worden.
Dat zei Marco Varkevisser in zijn oratie Hand in hand. Op zoek naar de juiste balans tussen marktwerking en overheidsingrijpen in de gezondheidszorg. Hij sprak de oratie uit bij de aanvaarding van het ambt als bijzonder hoogleraar Marktordening in de Gezondheidszorg bij Erasmus School of Health Policy & Management van de Erasmus Universiteit.
Als een ziekenhuis door tekortschietende prestaties, verkeerde investeringen, mismanagement of een combinatie van die oorzaken in financiële problemen komt, moet het zelf op de blaren zitten, aldus Varkevisser, en in het uiterste geval failliet kunnen gaan. Anders dan in het verleden is er bij faillissementen geen rol voor de overheid in het voorkomen ervan.
Opvallend
Hij vond het dan ook opvallend dat minister Bruno Bruins afgelopen jaar in antwoord op Kamervragen liet weten bij een overname van de IJsselmeerziekenhuizen financieel bij te dragen aan de realisatie van een afdeling Spoedeisende hulp en Acute verloskunde. Het ziekenhuis is namelijk niet nodig om te kunnen voldoen aan de wettelijke norm dat mensen maximmaal 45 minuten hoeven te reizen voor ziekenhuiszorg.
Hoewel faillissementen dus niet voorkomen kunnen worden, wees hij wel op een belangrijke tekortkoming in het stelsel van gereguleerde marktwerking zoals we dat kennen, een tekortkoming die ziekenhuizen in zijn ogen onnodig financieel kwetsbaar maakt. ‘En dat is het verbod op winstuitkering.’
Doorbraak nodig
Die tekortkoming moet worden opgelost, vond hij. ‘Zeker sinds de financiële crisis van een aantal jaren geleden zijn banken een stuk terughoudender geworden met het verstrekken van extra geld. Ziekenhuizen met weinig extra vermogen zullen bij tegenslag daarom snel in acute financiële problemen komen. Ook kan het in toenemende mate moeilijk worden om de investeringen van de grond te krijgen die voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van ziekenhuiszorg wenselijk zijn.’
‘Risicodragende private investeerders kunnen hierbij uitkomst bieden. Maar zij zullen alleen bereid zijn om met geld over de brug te komen als daar in de vorm van een winstuitkering een redelijke vergoeding tegenover staat.’ En daar zit het probleem. ‘Dit is op grond van de Wet Toelating Zorginstellingen nu niet toegestaan.’ De huidige regels moeten dus worden aangepast, stelde Varkevisser. Het verbod op winstuitkering zou wat hem betreft onder voorwaarden mogen worden losgelaten voor ziekenhuizen.
Daartoe is ook een wetsvoorstel ingediend wat in 2014 door de Tweede Kamer is aangenomen en in datzelfde jaar naar de Eerste Kamer is gegaan voor behandeling. En daar ligt het nog steeds. ‘Ondanks de vele voorwaarden die in het wetsvoorstel zijn opgenomen is een politieke impasse ontstaan.’ Afgelopen zomer heeft het kabinet laten weten aanvullend onderzoek nodig te vinden naar de huidige praktijk van winstuitkering, financieringsmogelijkheden van zorgaanbieders, de te verwachten effecten van winstuitkering en de juridische aspecten van het al dan niet mogen uitkeren van winst. ‘Hopelijk leidt dit onderzoek tot een doorbraak en kan het wetsvoorstel snel worden vlotgetrokken.’
Twijfelachtig
Het pleidooi om onder voorwaarden winstuitkering door ziekenhuizen toe te staan is een van de onderwerpen op de onderzoeksagenda van Varkevisser. Een ander onderwerp is het mededingingstoezicht. Hij heeft zich al een aantal malen kritisch uitgelaten over het toezicht op ziekenhuisfusies in de afgelopen decennia en stond daar ook in zijn oratie bij stil.
‘Pas sinds 2004 worden voorgenomen ziekenhuisfusies getoetst op de gevolgen voor de onderlinge concurrentie. In dat jaar concludeerde de NMa (nu ACM) dat als gevolg van hervormingen voldoende ruimte was ontstaan voor concurrentie in de ziekenhuiszorg.’ Sindsdien hebben zo’n dertig ziekenhuisfusies plaatsgevonden. ‘In veel gevallen lagen hieraan strategische overwegingen ten grondslag. Deze fusies zijn op één na allemaal goedgekeurd.’
Weinig te kiezen
‘Naar mijn mening gebeurde dit bij een flink aantal fusies op twijfelachtige gronden en is het licht in die gevallen te gemakkelijk op groen gezet.’ Er is weinig onderzoek gedaan naar de gevolgen van fusies op prijs en kwaliteit van zorg. Het onderzoek dat er is, laat echter veelal zien dat prijzen eerder omhoog dan omlaag gaan, en dat er nauwelijks effect is op de kwaliteit van zorg, concludeerde hij.
Overigens meldde hij ook dat er bij de ACM wat betreft het mededingingstoezicht op de zorg inmiddels ‘het nodige ten goede is veranderd.’ Maar veel schade is onherstelbaar. Per regionale markt voor ziekenhuiszorg zijn gemiddeld ‘nog maar’ twee ziekenhuizen overgebleven. ‘Er is voor zorgverzekeraars én patiënten dus vaak nog maar weinig te kiezen. En dat kan tot moeizame onderhandelingen van verzekeraars met ziekenhuizen leiden. Ook zijn er de eerste signalen dat machtsposities mogelijk worden misbruikt.’
Marktverdelingsafspraken
Hoe gaan we nu verder om met de ontstane situatie? Wanneer sprake blijkt te zijn van problematische machtsposities, kunnen die via het instrument van aanmerkelijke marktmacht (AAM) worden ingekapseld, stelde hij voor. Zorgpartijen met veel marktmacht krijgen dan specifieke verplichtingen opgelegd. Verder houdt fusietoezicht niet op op het moment dat de fusie een feit is. Het is eveneens van belang de effecten kritisch te volgen.
Een ander punt van aandacht is de complexe relatie tussen volumenormen, concurrentie en kwaliteit. ‘De concentratie van hoogcomplexe zorg – zoals bepaalde kankeroperaties – is momenteel een belangrijke reden voor ziekenhuisfusies. Vanuit marktordeningsperspectief is het echter de vraag of daar een fusie voor nodig is. Het faciliteren en toestaan van marktverdelingsafspraken ten aanzien van hoogcomplexe zorg lijkt een verstandiger keuze.’ Voor een goede beoordeling van die afspraken moet de ACM dan wel een integrale afweging maken vanuit het patiëntenperspectief. ‘Alleen zo kan duidelijk worden of de kwaliteitsvoordelen van concentratie opwegen tegen de potentiële nadelen ervan, te weten extra reistijd en minder concurrentie tussen ziekenhuizen onderling.’
Zie ter illustratie ook de impressie van een symposium van eind 2015 op Zorgcongressen.nl: https://zorgcongressen.nl/private-financiering-en-winstuitkering-in-de-zorg/
