Hoe verhouden politiek en gezondheid zich tot elkaar? Hoeveel vrijheid hebben burgers als het om (on)gezond gedrag gaat? Wat doet het opleggen van steeds meer eigen verantwoordelijkheid met mensen? Deze en andere vragen stonden centraal op het jaarcongres van de Vereniging voor Filosofie en Geneeskunde.
Vanaf de achttiende eeuw begon de overheid zich serieus met de gezondheid van haar burgers te bemoeien. Volksgezondheid werd een overheidstaak en werd onder leiding van die overheid gaandeweg uitgebreid naar onder meer preventie en gezondheidsbevordering. Ze werd wettelijk verankerd en ingebed in maatschappelijke en bestuurlijke structuren. In zijn artikel La Politique de la santé au XVIIIe siècle (1976) analyseerde de filosoof Michel Foucault dat geluk en gezondheid daarmee politieke factoren waren geworden. Volgens Ignaas Devisch, professor in de Filosofie, medische filosofie en ethiek aan de Universiteit Gent, is die analyse van Foucault nog altijd actueel.
Devisch: ‘Door die overheidsbemoeienis is gezondheid geen feit meer, maar een norm. Een norm voor gedrag dat de overheid verantwoord vindt. Officieel zijn we vrij om ons te gedragen zoals we willen, maar toch worden we gestuurd in de richting van de norm, niet met openlijke dwang, maar met subtiele machts- en controlemechanismen. En die norm is dat je gezond eet, voldoende beweegt, afvalt als je overgewicht hebt. Je wordt dus wel geacht die vrijheid die je hebt, goed te gebruiken. Dat is conditionele vrijheid, vrijheid onder voorwaarden.’
Solidair onder voorwaarden
Hij gaat nog een stap verder: ‘De moderne overheid focust niet alleen op gezond gedrag, maar op de beheersing van het leven van haar burgers. Het leven van elke burger is zo een zaak van politiek geworden. Door de toenemende druk om er een bepaalde leefstijl op na te houden, zou je kunnen zeggen dat mensen worden onderverdeeld in goed en slecht. Goed staat voor verantwoord, gezond gedrag. Slecht staat voor weinig zelfdiscipline. We erkennen de autonomie van burgers, maar de teneur wordt steeds meer: als je ziek wordt doordat je ongezond leeft, heb je je plichten verzaakt. En daar word je op afgerekend. Daarmee is onze solidariteit ook voorwaardelijk geworden.’
Het lastige is dat niet kiezen tussen óf gezond óf ongezond, dus afzijdig blijven, er niet meer bij is. Een ander heikel punt is dat je het nooit goed genoeg doet. Want er is geen bovengrens aan de norm. ‘Wanneer heb je goed genoeg voor jezelf gezorgd?’ Ook moeilijk in de discussie is dat de overheidsbemoeienis niet heel direct aanwijsbaar is. ‘We stellen de normen met elkaar vast en spreken elkaar erop aan. Dat maakt het systeem ook lastig te bestrijden. Maar de vraag is in ieder geval of we met elkaar de kant op willen die we nu op gaan.’
Persoonlijk contract
Joel Anderson, filosoof en universitair hoofddocent aan de Universiteit Utrecht nam het toenemende beroep op de eigen verantwoordelijkheid onder de loep. Dat dat een trend is, blijkt niet alleen uit de norm die we elkaar opleggen als het om gezond gedrag gaat. ‘In Nederland stimuleren verzekeraars hun verzekerden bijvoorbeeld hun verantwoordelijkheid te nemen door gezond gedrag, zoals sporten of een lifestyle cursus, te belonen.’ Dat werkt bij sommigen. Bij anderen niet.
Een ander voorbeeld: In West Virginia, een arme voormalige mijnstreek in de Verenigde Staten, werd een aantal jaren geleden onder de vlag van Medicaid een meer uitgebreide verzekering in het leven geroepen. Inwoners die daarvoor in aanmerking wilden komen, moesten een “persoonlijk verantwoordelijkheidscontract” tekenen waarmee ze instemden met de afspraak een reeks persoonlijke gezondheidsdoelen te behalen. Wie de doelen haalde, werd beloond. Voor wie ze niet haalde restte de meer sobere basisverzekering.
Nog een voorbeeld. Een aantal maanden geleden verscheen het WRR Rapport Weten is nog geen doen, dat aandacht vroeg voor niet-cognitieve vermogens, zoals een doel stellen, volhouden en om kunnen gaan met verleiding en tegenslag. Zaken waar ook hoger opgeleiden moeite mee kunnen hebben, zeker in tijden van stress en levensproblemen. ‘Als het even niet lukt in de steeds complexer wordende maatschappij, zit je zo in de problemen.’ Eigen schuld, dikke bult, is kortom, een veel te simplistische conclusie. Anderson: ‘De vraag is dan ook: hoeveel eigen verantwoordelijkheid mag en kan je überhaupt van mensen verwachten? En wat doet het met hen als ze daar om wat voor reden dan ook niet aan voldoen?’
Autonomy gap
De voorbeelden hebben namelijk één ding gemeen. ‘Er is bij een deel van de groep sprake van een ‘vaardighedenkloof of autonomy gap’. Een kloof tussen wat verondersteld wordt dat mensen kunnen en wat redelijkerwijs verwacht mag worden dat ze kunnen. Die kloof is er ook als het gaat om gezondheidsvaardigheden. ‘Voor mensen die tegen die kloof aankijken leidt hij tot sociale exclusie en ongelijkheid, bleek in West Virginia, en het ondermijnt het geloof in eigen kunnen.’ Ze worden daarmee de facto onrechtvaardig behandeld en daar wordt het uiteraard niet beter van. Op het niveau van de samenleving leidt de kloof onder meer tot sociale fragmentatie – en dat is wat we met elkaar zo nadrukkelijk niet willen.
Hoe kun je die kloof verkleinen? ‘Zorg dat mensen meer gezondheidsvaardigheden krijgen. Includeer hen in plaats van hen buiten de groep te plaatsen. En faciliteer hen: ondersteun hen bij het verwerven van die vaardigheden. Bedenk daarbij wel dat criteria voor wat je “voldoende vaardig” vindt altijd betwistbaar zijn. En daar zouden ook de mensen met een vaardighedenkloof over moeten mogen meediscussiëren. Bedenk ook: hoeveel eigen verantwoordelijkheid je van mensen wilt vragen hangt samen met de vraag hoe ambitieus of juist hoe realistisch je hierin wilt zijn, en uiteindelijk met de vraag wat voor maatschappij je wilt.’