Is veilige zorg hetzelfde als goede zorg? Niet altijd, concludeert het Centrum voor Ethiek en Gezondheid in het signalement Veilige zorg, goede zorg? dat onlangs werd gepresenteerd. Om fouten te vermijden en risico’s te voorkomen zijn er stapels protocollen en richtlijnen ontwikkeld. Maar het reguleringseffect heeft zijn maximum bereikt. Bovendien kunnen waarden als vrijheid en zelfontplooiing erdoor in de knel komen.
De laatste decennia is er veel aandacht gegaan naar veiligheid van zorg. De eerste grote aanleiding was het rapport To Err is Human: Building a safer Health System van het Amerikaanse Institute of Medicine, dat in 1999 verscheen. Daarmee werd in één klap duidelijk hoeveel ongevallen en doden het gevolg waren van medische fouten in Amerikaanse ziekenhuizen. In 2007 verscheen het Nederlandse equivalent van het IOM-rapport: de eerste Monitor Zorggerelateerde Schade van NIVEL/EMGO+ instituut.
Beide rapporten hebben gezorgd voor een noodzakelijke cultuuromslag en een toegenomen focus op veiligheid. Er werden grootschalige verbetertrajecten opgezet. Uit verder onderzoek van NIVEL/EMGO+ instituut bleek dat tussen 2008 en 2011/2012 de potentieel vermijdbare schade in ziekenhuizen dankzij die trajecten met 45% was gedaald en de potentieel vermijdbare sterfte met 53% was afgenomen. Ook in de langdurige zorg en in de GGZ kreeg veiligheid steeds meer aandacht en werden verbetertrajecten opgezet.
Lage foutentolerantie
Het sturingsmiddel hiervoor was veelal het opstellen van protocollen en richtlijnen, aldus Myrthe Lenselink, stafmedewerker bij het CEG en een van de opstellers van Veilige zorg, goede zorg? ‘En was in eerste instantie nog het beleid dat indien goed beredeneerd van protocollen afgeweken mocht worden, de laatste jaren worden instellingen daar juist steeds voorzichtiger mee omdat het volgen van protocollen de meest veilige weg lijkt. De angst voor aansprakelijkheid speelt hierbij een grote rol.’
Want niet alleen in de zorg zelf, ook in de politiek en de samenleving is de aandacht voor veiligheid toegenomen. Lenselink: ‘De tolerantie voor fouten is echter afgenomen. Bij ieder incident en bij iedere calamiteit is de verontwaardiging groot en treedt de risico-regelreflex in werking: de roep om een nieuwe regel in te voeren die moet voorkomen dat dezelfde fout opnieuw gemaakt wordt. Meestal helpt dat niet. De zorg wordt niet meer veiliger door nog meer te reguleren.’ Het reguleringseffect heeft zijn maximum bereikt. Protocollen kunnen elkaar zelfs tegenspreken, en de hiërarchie tussen protocollen is niet altijd duidelijk. Verder tonen initiatieven als Het roer moet om en (Ont)regel de zorg aan dat zorgverleners zich overstelpt voelen met protocollen en richtlijnen, waarvan in hun ogen het nut ook nogal eens twijfelachtig is.
Eigen oordeelsvorming
Daarbij is er nog iets anders aan de hand, schetst het CEG in het signalement. Het idee dat veiligheid vooral bereikt kan worden via regels en protocollen maakt van veiligheid een geïsoleerde waarde in de zorg. Daarbij kunnen andere belangrijke waarden die met kwaliteit van zorg te maken hebben in het geding komen, zoals autonomie, vrijheid, zelfontplooiing en genieten van fijne dingen in het leven.
Denk aan de wens van de verstandelijk gehandicapte cliënt om zelfstandig te reizen. Zal dat goed gaan? En denk aan de cliënt met slikproblemen die graag vast voedsel wil en graag uit eten gaat, eenvoudig omdat hij dat veel smakelijker vindt en daar enorm van geniet. Stel, de instelling durft het aanbieden van vast voedsel niet aan, terwijl de familie net als de cliënt zelf het risico wel wil nemen. Veiligheid staat hier het welbevinden in de weg, er is een verslikkingsrisico. Wat is goede zorg?
Het CEG pleit er dan ook voor om zorgprofessionals de ruimte te geven te vertrouwen op hun eigen, professionele oordeelsvermogen. Zo kunnen ze zorg bieden die contextgericht is, waarbij ze verschillende waarden tegen elkaar afwegen. Waar nodig wijken ze daarbij af van een regel of protocol, mits goed beredeneerd. Dat vergt morele moed, want het betekent dat je er soms voor kiest om risico’s in te calculeren. ‘De zorg blijft een risicovolle sector. Incidenten zullen blijven voorkomen. Dat moeten we met elkaar erkennen. Bedenk: wie zelden loopt, valt sneller áls hij een keer loopt.’
Het signalement geeft een praktijkvoorbeeld van zulke contextgerichte zorg. Iedereen kent wel het dilemma van de vorderende dementie die onherroepelijk leidt naar het moment waarop de vraag gesteld wordt of het nog verantwoord is om vader of moeder zelfstandig buiten de instelling te laten wandelen. De instelling is terughoudend, bang voor verdwalen of vallen of zelfs een ongeval met een mogelijke claim tot gevolg. Maar de cliënt hecht zo aan zijn vrijheid, de familie gunt hem die en wil het risico nemen. Met een gps-tracker, duidelijke afspraken en goede kennis van de routines van de cliënt blijkt er toch veel mogelijk en kan de cliënt in ieder geval voor een deel zijn vrijheid behouden.
Hoe nu verder?
Het CEG vindt niet dat er teveel aandacht is voor veiligheid. Wel pleit het CEG voor beter in plaats van meer reguleren. ‘Dat is iets anders dan het schrappen van regels. Het vraagt om onderzoek over hoe regels uitwerken in de praktijk. Het geheel aan regels moet consistent zijn en er is duidelijkheid nodig over de hiërarchie van regels.’
Daarnaast is het advies om moreel actorschap van zorgprofessionals te versterken. Professionals moeten meer ruimte krijgen voor het leren maken van afwegingen tussen de verschillende waarden die met kwaliteit van zorg samenhangen en dat zou al moeten beginnen in de opleidingen. In de instellingen zelf is moreel beraad hier een goed middel voor, zeker wanneer het om complexe situaties gaat. Verder moeten professionals ruimte en tijd krijgen om te leren. Van wat fout gaat én van wat goed gaat. Dat vraagt ook om een organisatiecultuur waarin mensen hun twijfels, overwegingen, prioriteiten en fouten durven uitspreken.
Van Diemen: ‘Durf rust en ruimte te nemen’
Inspecteur-generaal Ronnie van Diemen van de IGJ nam het signalement in ontvangst. ‘Ik vind het een prachtig rapport.’ Ook zij herkende het beeld dat medewerkers vast kunnen lopen wanneer het bij veilige zorg alleen maar om (de roep om) regulering gaat. ‘De druk vanuit de samenleving en de media kan groot zijn.’ Ze benadrukte eveneens het belang van een cultuur bij instellingen die ruimte biedt voor leren. ‘Instellingen moeten de rust en de ruimte durven nemen om te zeggen: “Nu stoppen we even. Nu gaan we reflecteren en daarvan leren.” Want waar angst regeert, wordt niet geleerd.’
U vindt het signalement hier: www.ceg.nl