Value-based healthcare wordt steeds meer toegepast. Veel zorgverleners zijn positief. Maar ‘de wolk van ambiguïteit’ die om het begrip hangt en het feit dat value-based healthcare nog volop in ontwikkeling is, maken dat we nog niet precies weten wat de baten zijn. Zeker op macroniveau.
Gijs Steinmann doet bij Erasmus School of Health Policy & Management promotieonderzoek naar de implementatie van value-based healthcare in Nederland. Die ambiguïteit is een van de onderwerpen van onderzoek. ‘Is VBHC een management concept? Is het een beleidskader voor geïntegreerde zorg? Michael Porter geeft daarover geen uitsluitsel in zijn boek Redefining Healthcare. Creating Value-Based Competition on Results.’
De ondertitel van Porters boek geeft meteen aan waar hij vooral de nadruk op legde. ‘Porter spreekt in zijn boek consequent over value-based competition. De term value-based healthcare komt maar twee keer voor,’ vertelde Steinmann op het symposium Value-based healthcare en betaalbare zorg: (hoe) leidt uitkomstgerichte zorg in Nederland tot meer waarde voor de burger?
Concept in progress
In Nederland is competitie niet zo’n ding. Daar ligt het accent veel meer op de spreekkamer en het gesprek, en op het gebruik van uitkomstinformatie. In Porters visie lijkt waarde creëren ook meer een doel voor alle actoren en organisaties. ‘Een strategie voor het stelsel.’ In Nederland is het meer een kwestie van maatwerk.
Rond het begrip uitkomstinformatie tekenen zich twee opvattingen af. In de ene is het vooral een instrument voor patiënt empowerment: goed geïnformeerd de beste keuze kunnen maken. In de andere is het een instrument voor de organisatie om goed geïnformeerd te leren en te verbeteren. ‘Maar het doel is hetzelfde.’
Wat in ons land ook steeds vaker in één adem genoemd wordt met value-based healthcare is: samen beslissen in de spreekkamer. In goed Nederlands: shared decision making. Ook dat kwam in Porters visie niet aan de orde. Uitkomstinformatie kan helpen in dat proces van samen beslissen.
Value-based healthcare is kortom, niet alleen work in progress, maar ook een concept in progress.
Schurende waarden
Het lijkt logisch dat meer en betere kennis van uitkomsten leidt tot meer waarde. Maar is dat ook het geval? Waarde voor wie, bijvoorbeeld? Bestuursvoorzitter Sjaak Wijma van Zorginstituut Nederland schetst het dilemma. ‘Value-based healthcare gaat in de praktijk vooral over persoonlijke waarden. De kosten worden echter in solidariteit opgebracht. En er zijn grenzen aan de bekostiging. Value-based healthcare vraagt dus het gesprek over de teller én de noemer van Porters formule. Daar ontkomen we niet aan. Op stelselniveau, in de zorgorganisatie en in de spreekkamer.’
Werner Brouwer, hoogleraar Gezondheidseconomie bij ESHPM, wees eveneens op de schurende waarden op micro- en macroniveau. Daar heeft het Zorginstituut als pakketbeheerder mee te dealen als het besluiten moet nemen over toelating van bijvoorbeeld sluisgeneesmiddelen. ‘Het gaat om strijdige issues die je toch met elkaar moet zien te verbinden. Elk negatief besluit over vergoedingen leidt tot krantenkoppen, items op radio en tv en buzz op sociale media. Bedenk echter wel: een “Nee” leidt niet tot een besparing, maar tot een besteding elders. Want ook een sector als het onderwijs moet bekostigd worden.’
Value-based healthcare kan een belangrijke rol spelen bij het vergroten van doelmatigheid en kwaliteit van de zorgpraktijk, denkt Brouwer. Maar daarvoor is het eerst nodig dat het concept VBHC en de bijbehorende begrippen als waarde en uitkomstinformatie aangescherpt worden, zodat duidelijk is wat we er precies onder verstaan, waarvoor we het doen, voor wie we het doen en hoe we waarden en uitkomsten wegen. Hij noemde value-based healthcare ‘een veelbelovend monster wat met visie en kunde dient te worden onderzocht, opgejaagd en getemd.’
Keuzebewustzijn
Ook het proces van samen beslissen kent nog tekortkomingen, vindt Trudy van der Weijden, als hoogleraar verbonden aan CAPHRI (Care And Public Health Research Institute) van Maastricht University. Al met al is ze best trots op wat er op dat punt in Nederland gebeurt. ‘We lopen voorop, maar er liggen uitdagingen.’ Van der Weijden toonde een model voor samen beslissen met vier stappen, die overigens niet lineair zijn maar wel het proces weergeven: Keuze – Opties – Voorkeur patiënt – Gezamenlijk besluit.
‘Vaak knallen we meteen de opties erin, maar het is belangrijk om te starten met nadrukkelijk te zeggen dat de patiënt iets te kiezen heeft. Want zo voelt het voor hem lang niet altijd, en dan worden het ook niet zijn opties.’ Het nadeel van dit model is echter dat het nogal curatief is ingestoken. ‘Voor chronisch zieken en cliënten in de langdurige zorg is het niet echt passend.’
Waarden in het dagelijks leven
Voor hen moet er een stap vóór de eerste stap gezet worden: doelen stellen. ‘Het gaat dan om de vraag “Wat zou u nog willen doen in het dagelijks leven?” We moeten bij deze groep dus veel meer inzetten op het exploreren van persoonlijke waarden.’ Daar zijn uiteenlopende tools voor.
Zoals het 4 bollen model, te gebruiken voor bijvoorbeeld chronische patiënten, waarbij gezamenlijk het belang van vier persoonlijke waarden verkend wordt: Mijn gezondheid, Mijn activiteiten, Mijn eigen manier en Mijn omgeving.
Ook wordt OPT gebruikt, de Outcome Prioritization Tool. In te zetten voor meerdere patiëntengroepen, zoals patiënten met multi-morbiditeit of oncologische patiënten. Zie: www.optool.nl/ voor meer informatie.
Ondervertegenwoordigd
Verder mogen zorgverleners zich er in het proces van samen beslissen meer bewust van zijn dat ze hun voorkeur mee laten spelen. Dat mag, zolang aan het eind van het proces die voorkeur maar geïntegreerd wordt met de voorkeur van de patiënt. Maar dat gebeurt niet altijd. Zo is in de opvatting van patiënten de behandellast niet zelden een veel groter nadeel dan in de opvatting van de arts. De laatste heeft doorgaans meer oog voor de voordelen van een behandeling dan voor de nadelen.
Daarnaast vertelt uitkomstinformatie ons niet het hele verhaal. Neem de PROM-vragenlijsten (Patient Reported Outcome Measures). Een van de nadelen van PROM’s die Van der Weijden benoemde is dat in de dataverzameling mensen met lage gezondheidsvaardigheden – waaronder veel laaggeletterden – ondervertegenwoordigd zijn. ‘Met alle gevolgen van dien voor de interpretatie van de data en de implementatie van de kennis die we op basis daarvan ontwikkelen. Die groep zullen we dus beter moeten includeren.’
Oratie Diana Delnoij
Het symposium vond plaats ter gelegenheid van de oratie van Diana Delnoij. Zij is bij ESHPM bijzonder hoogleraar Sturing op kwaliteit en doelmatigheid van zorg. De leerstoel is ingesteld door Zorginstituut Nederland, waar Delnoij tevens werkzaam is. In haar onderzoek zal ze zich onder andere richten op het gesprek in de spreekkamer en op de vraag hoe uitkomstinformatie gebruikt kan worden om te komen tot betere keuzes voor de patiënt. De titel van haar oratie is: Samen beslissen. Via uitkomstinformatie naar patiëntgerichte zorg? U kunt de oratie hier downloaden: www.eur.nl/eshpm
Dit symposium werd georganiseerd door Erasmus School of Health Policy & Management en Zorginstituut Nederland.
www.eur.nl/eshpm
www.zorginstituutnederland.nl/